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의무기록 사본 필요서류

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의무기록사본
병원 서류의 사본을 발급받기 위해서 신청시 필요한 서류를 다운받으실 수 있습니다.
(적용되는 사본의 종류에 대해서는 [발급절차]에서 확인해주시기 바랍니다.)
서류제출시 환자의 자필서명은 필수입니다.
동의서 다운로드 위임장 다운로드
사본발급신청서 다운로드

신청자별 구비서류

환자본인일 경우

신청인 구비서류
환자본인 본인신분증

환자의 동의를 받을 수 있는 경우

신청인 구비서류 비고
친족
(환자의 배우자, 직계존속·비속, 배우자의 직계존속)
  • 환자 신분증 사본
  • 신청인 신분증 사본
    (여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
  • 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계 확인 서류 (가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급, 건강보험증 확인 불가능)
  • 환자가 자필 서명한 동의서
  • 환자나이 만 14세 미만의 미성년자

    동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족 관계 증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출

    만 17세 미만

    신분증 사본 제출은 주민등록증 미발급인 경우로 제외

    만 17세 이상

    주민등록법 제24조 제1항에 따라 주민등록증 발급 후 가능
환자 대리인
(형제, 자매, 보험회사 등)
  • 환자 신분증 사본
  • 신청인 신분증
    (여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
  • 환자가 자필 서명한 동의서
  • 환자가 자필 서명한 위임장

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

신청인 구비서류 비고
환자 사망, 의식불명 또는 중증 질환, 부상, 행방불명, 의사무능력자
  • 공통
  • 신청인 신분증
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
  • ▷ 친족 등의 대리인이 신청하는 경우 구비서류

    · 친족의 신분증 사본

    · 친족관계를 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 주민등록표 등본)

    · 사망사실을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 사망진단서 등)

    · 환자친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장

    · 대리인 신분증

  • 분류
  • 환자사망 : 사망사실 확인서류 (가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등)
  • 환자 의식불명 또는 중증 질환, 부상 : 의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
  • 환자 행방불명 : 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
  • 환자 의사무능력자 : 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
협력병원

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